四角空間症侯群的理學檢查與治療方式

理學檢查的部分，我們可以直接按壓在四角空間上方，看看是否有壓痛及誘發症狀。或是請患者將患側的肩膀外展90度且外轉90度，並維持1~2分鐘，在這個動作之下，四角空間的孔徑會變小，若患者出現與平常不舒服相同的症狀，此時我們可以懷疑他可能有四角空間症候群。 

另外，因為腋下神經支配三角肌與小圓肌，我們可以藉由一些Special test測試這兩個肌肉，判斷患者是否有四角空間症候群的可能。

較常使用的方法分別有：

1. Swallow-tail test

請患者身體前屈後雙手向後抬高，當肩關節伸直角度相差大於20度以上時為陽性反應。

患者的三頭肌很強壯，可能會代償三角肌的功能。這時，若請患者先將手肘彎曲後再做肩關節伸直動作，可能可以測出陽性反應。  

2. Deltoid extension lag test 

先抓住患者的雙手向後請他維持住。 

當放開患者雙手時，它的患側肩膀可能會無法支撐而掉落。  

3. Bertelli test 

請患者做出手臂內旋且外展90度的動作，若肩關節外展角度相差20度以上為陽性反應。  

4. Patte's test and Hornblower's sign 

此動作為測試小圓肌的力量：請患者在肩胛平面抬高90度且外轉90度做阻力測試，若患者無法抵抗阻力時為陽性反應。或請患者做出舉手碰嘴巴的動作，若小圓肌的力量不足，則患者的手肘會抬高過肩，彷彿在吹號角一般，稱作Hornblower's sign。 

四角空間症候群的醫學診斷方法

可利用以下幾種方式檢查，分別為： 

1. 數位減像血管造影術 (DSA: Digital Subtraction Angiography )

2. 電腦斷層血管攝影術 (CTA: Computed Tomography Angiography )

3. 磁共振血管造影 (MRA: Magnetic Resonance Angiography)

4. 核磁共振 (MRI: Magnetic Resonance Imaging)

5. 影像超音波 (MSK or color doppler ultrasonography)

6. 肌電圖 (EMG: Electromyogram)

7. 利多卡因神經阻斷測試 (Lidocaine block test)

根據文獻回顧：Lidocaine block test配合血管造影術(需比較後旋肱動脈在"休息位置"與"肩外展與外旋90度位置"的血管孔徑或形態)，是目前診斷四角空間症候群最好的方法。肌電圖常常出現偽陰性，較不建議。 

附註：Lidocaine(利多卡因)是一種麻醉劑，當注射5毫升1%的lidocaine到四角空間，且患者主訴的症狀暫時消失時，為陽性反應。 

四角空間症候群 的鑑別診斷

四角空間症候群的症狀常常會跟其他診斷重疊，因此我們也需要考慮以下幾種可能，分別有： 

四角空間症候群的治療方式

當懷疑或確定是四角空間症候群時，一開始還是先執行3~6個月的保守治療，如： 

a. 軟組織深層按摩 

b. 肌筋膜放鬆 

c. 治療性運動：如旋轉肌群訓練，肩胛骨穩定運動，動作控制優化 

當執行3~6個月的保守治療無效，且Lidocaine block test還是呈現陽性反應時，則可以考慮手術治療。手術治療的成功率高，但在術後需禁止肩關節外展及外轉動作至少一個月，且術後也建議繼續接受物理治療師的運動指導。 

結語

四角空間症候群不是一個容易被發現的問題，成功的診斷與治療也有賴於多專業的合作，當我開始以這個症侯群的方向為這位病友做物理治療後，效果非常地好。希望這篇文章的整理對醫療同業人員或一般大眾有所幫助！ 

參考文獻

[1] Brown SA, Doolittle DA, Bohanon CJ, et al. Quadrilateral space syndrome: the Mayo Clinic experience with a new classification system and case series. Mayo Clin Proc. 2015;90(3):382-394. doi:10.1016/j.mayocp.2014.12.012點擊前往

[2] Hangge PT, Breen I, Albadawi H, Knuttinen MG, Naidu SG, Oklu R. Quadrilateral Space Syndrome: Diagnosis and Clinical Management. J Clin Med. 2018;7(4):86. Published 2018 Apr 21. doi:10.3390/jcm7040086點擊前往

[3] Flynn LS, Wright TW, King JJ. Quadrilateral space syndrome: a review. J Shoulder Elbow Surg. 2018;27(5):950-956. doi:10.1016/j.jse.2017.10.024點擊前往

[4] Hong CC, Thambiah MD, Manohara R. Quadrilateral space syndrome: The forgotten differential. J Orthop Surg (Hong Kong). 2019;27(2):2309499019847145. doi:10.1177/2309499019847145點擊前往

[5] Werthel JD, Bertelli J, Elhassan BT. Shoulder function in patients with deltoid paralysis and intact rotator cuff. Orthop Traumatol Surg Res. 2017;103(6):869-873. doi:10.1016/j.otsr.2017.06.008點擊前往