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四角空間症侯群的理學檢查與治療方式

曲肘向後拉 測四角空間症 

 

理學檢查的部分,我們可以直接按壓在四角空間上方,看看是否有壓痛及誘發症狀。或是請患者將患側的肩膀外展90度且外轉90度,並維持1~2分鐘,在這個動作之下,四角空間的孔徑會變小,若患者出現與平常不舒服相同的症狀,此時我們可以懷疑他可能有四角空間症候群。 

另外,因為腋下神經支配三角肌與小圓肌,我們可以藉由一些Special test測試這兩個肌肉,判斷患者是否有四角空間症候群的可能。

 

較常使用的方法分別有:

1. Swallow-tail test

 

 

請患者身體前屈後雙手向後抬高,當肩關節伸直角度相差大於20度以上時為陽性反應。

 

 

患者的三頭肌很強壯,可能會代償三角肌的功能。這時,若請患者先將手肘彎曲後再做肩關節伸直動作,可能可以測出陽性反應。  

 

2. Deltoid extension lag test 

 

 

先抓住患者的雙手向後請他維持住。 

 

當放開患者雙手時,它的患側肩膀可能會無法支撐而掉落。  

 

3. Bertelli test 

 

 

請患者做出手臂內旋且外展90度的動作,若肩關節外展角度相差20度以上為陽性反應。  

 

4. Patte's test and Hornblower's sign 

 

 

此動作為測試小圓肌的力量:請患者在肩胛平面抬高90度且外轉90度做阻力測試,若患者無法抵抗阻力時為陽性反應。或請患者做出舉手碰嘴巴的動作,若小圓肌的力量不足,則患者的手肘會抬高過肩,彷彿在吹號角一般,稱作Hornblower's sign。 

 

四角空間症候群的醫學診斷方法

可利用以下幾種方式檢查,分別為: 

1. 數位減像血管造影術 (DSA: Digital Subtraction Angiography )

2. 電腦斷層血管攝影術 (CTA: Computed Tomography Angiography )

3. 磁共振血管造影 (MRA: Magnetic Resonance Angiography)

4. 核磁共振 (MRI: Magnetic Resonance Imaging)

5. 影像超音波 (MSK or color doppler ultrasonography)

6. 肌電圖 (EMG: Electromyogram)

7. 利多卡因神經阻斷測試 (Lidocaine block test)

 

根據文獻回顧:Lidocaine block test配合血管造影術(需比較後旋肱動脈在"休息位置"與"肩外展與外旋90度位置"的血管孔徑或形態),是目前診斷四角空間症候群最好的方法。肌電圖常常出現偽陰性,較不建議。 

 

附註:Lidocaine(利多卡因)是一種麻醉劑,當注射5毫升1%的lidocaine到四角空間,且患者主訴的症狀暫時消失時,為陽性反應。 

 

四角空間症候群 的鑑別診斷

四角空間症候群的症狀常常會跟其他診斷重疊,因此我們也需要考慮以下幾種可能,分別有: 

  • 胸廓出口症候群 (Thoracic outlet syndrome)
  • 頸神經根病變 (Cervical radiculopathy)
  • 骨化性肌炎 (Myositis ossificans)
  • 旋轉肌袖病變 (Rotator cuff pathology)
  • 肩夾擠症候群 (Impingement syndrome)
  • 肩盂肱骨關節 (Glenohumeral arthritis)
  • 冰凍肩 (Frozen shoulder; Adhesive capsulitis)
  • 肌筋膜疼痛 (Myofascial pain syndrome)
  • 肩胛上神經損傷 (Suprascapular nerve injury)
  • 臂叢神經損傷 (Brachial plexus Injury)
  •  

    四角空間症候群的治療方式

    當懷疑或確定是四角空間症候群時,一開始還是先執行3~6個月的保守治療,如: 

  • 服用非類固醇的抗發炎藥物
  • 超音波引導神經外類固醇注射 (Ultrasound-guided perineural steroid injections)
  • 動作衛教:教導正確的施力方式,或暫時避免頻繁的肩關節外展及外轉動作。同時也須注意使用滑鼠的姿勢,可參考這篇文章:肩頸痠痛 ?調整你的鍵盤滑鼠配置吧
  • 物理治療,包含:
  • a. 軟組織深層按摩 

    b. 肌筋膜放鬆 

    c. 治療性運動:如旋轉肌群訓練,肩胛骨穩定運動,動作控制優化 

     

    當執行3~6個月的保守治療無效,且Lidocaine block test還是呈現陽性反應時,則可以考慮手術治療。手術治療的成功率高,但在術後需禁止肩關節外展及外轉動作至少一個月,且術後也建議繼續接受物理治療師的運動指導。 

     

    結語

    四角空間症候群不是一個容易被發現的問題,成功的診斷與治療也有賴於多專業的合作,當我開始以這個症侯群的方向為這位病友做物理治療後,效果非常地好。希望這篇文章的整理對醫療同業人員或一般大眾有所幫助! 

     

     

     

    參考文獻

    [1] Brown SA, Doolittle DA, Bohanon CJ, et al. Quadrilateral space syndrome: the Mayo Clinic experience with a new classification system and case series. Mayo Clin Proc. 2015;90(3):382-394. doi:10.1016/j.mayocp.2014.12.012點擊前往

    [2] Hangge PT, Breen I, Albadawi H, Knuttinen MG, Naidu SG, Oklu R. Quadrilateral Space Syndrome: Diagnosis and Clinical Management. J Clin Med. 2018;7(4):86. Published 2018 Apr 21. doi:10.3390/jcm7040086點擊前往

    [3] Flynn LS, Wright TW, King JJ. Quadrilateral space syndrome: a review. J Shoulder Elbow Surg. 2018;27(5):950-956. doi:10.1016/j.jse.2017.10.024點擊前往

    [4] Hong CC, Thambiah MD, Manohara R. Quadrilateral space syndrome: The forgotten differential. J Orthop Surg (Hong Kong). 2019;27(2):2309499019847145. doi:10.1177/2309499019847145點擊前往

    [5] Werthel JD, Bertelli J, Elhassan BT. Shoulder function in patients with deltoid paralysis and intact rotator cuff. Orthop Traumatol Surg Res. 2017;103(6):869-873. doi:10.1016/j.otsr.2017.06.008點擊前往

     

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    甫銓 陳
    甫銓 陳

    作者

    【陳甫銓的物理治療筆記】專業物理治療師,希望能藉由藉由實證醫學支持的物理治療,分享臨床經驗,讓您遠離疼痛。


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