坐骨神經痛一定是腰椎的問題嗎?

細胞瘤致病 檢查找真因 

 

倉哥(化名),60 多歲的男生,因為坐骨神經痛的症狀陸陸續續做了好幾個月的拉腰復健,但是卻不見改善,復健科醫師判斷他腰椎第五、薦椎第一節之間的狹窄壓迫神經造成症狀,因此讓他來疼痛門診評估適不適合做腰椎神經根注射治療。

 

 

從腰椎 X 光看起來,確實有退化狹窄,很有可能造成坐骨神經痛;但當他來到疼痛門診時,我注意到幾個特別的地方: 

 

不尋常的坐骨神經痛

1. 倉哥說他最不舒服是剛坐下來的時候,好像要喬一喬位置,喬好就沒事了。 

2. 身體檢查(physical examination, PE)中典型的腰椎神經根壓迫的陽性反應:直腿抬升測試(straight leg raise test, SLRT)竟然是陰性的! 

 

這讓我覺得倉哥似乎不是腰椎神經根引起的坐骨神經痛。於是我開始查其他所有跟坐骨神經痛有疑似症狀的可能:小面關節、薦髂關節、薦髂後韌帶、深臀肌群、坐骨滑液囊炎、後股皮神經夾擠、坐骨股骨夾擠等⋯⋯(各種與腰薦髂臀相關的問題與 PE 請參見下表) 

部位

身體檢查

線上資源

小面關節

Kemp’s test

https://youtu.be/4GBjhAcwh90

Menell test

https://youtu.be/QOM4fKkmurA

薦髂關節

Cluster of Laslett

https://youtu.be/g8txpsqHYpQ

Cluster of van der Wurff

https://youtu.be/0fQYI5CVjvk

薦髂後韌帶

SI shear test

https://youtu.be/o-01HDPaIsQ

深臀肌群

Active piriformis test

https://youtu.be/qZzjXIXZL88

FAIR

https://youtu.be/QvsNjFYYrN0

坐骨滑液囊炎

抗阻力髖伸

N/A

坐骨粗隆壓痛

N/A

後骨皮神經夾擠

Tenderness between the heads of the

hamstring muscles at the ischium

N/A

股骨髖臼夾擠

McCarthy test

https://youtu.be/To4r0YQI6Nc

FADDIR

https://youtu.be/xyJUIhsL4lg

髖關節唇

Anterior labral tear test

https://youtu.be/wmK_PhkUbaM

Posterior labral tear test

https://youtu.be/TWhJpSt1lZg

坐骨股骨夾擠

Ischiofemoral impingement test

https://youtu.be/qobPzFnhRY0

Freiberg maneuver

https://youtu.be/GEG3Mn9Ir6Q

臀腱

FARER-R

https://youtu.be/Q_x3Cv4_Q3Y

髂腰肌

Ludloff sign

https://youtu.be/e18cMtisLq0a

Psoas related pain

https://youtu.be/BblbiMwtqk8

髖關節

FABER test

https://youtu.be/89Qiht82zmg

Cluster of Sutlive

https://youtu.be/8xrDWgIUMO4

腰椎神經根

Straight leg raise test

https://youtu.be/LdAD9GNv8FI

Crossed Straight Leg Raise Test

https://youtu.be/Yp7es4deo0Q

Prone knee bending test

https://youtu.be/4VxKyPRq6HA

腰椎穩定性

Passive Lumbar Extension Test (PLET)

https://youtu.be/2OyQGH9vzok

椎孔狹窄

Kemp’s test

https://youtu.be/4GBjhAcwh90

 

意外的發現

PE 做完一輪之後,只有股方肌有壓痛,並且按壓時有一點誘發他的平常症狀。我想問題就是出在股方肌附近,當我把超音波放到股方肌一帶時,竟然發現一顆黑黑的低回音(hypo-echoic)構造! 

 

 

原來是它!

一般來說股方肌附近不會有這樣低回音囊狀結構,於是我讓倉哥去做髖部的核磁共振檢查(MRI)。兩週後結果出爐:疑似坐骨神經長出來的神經瘤! 

 

 

罕見的坐骨神經痛成因

以坐骨神經痛的成因來說,坐骨神經的許旺細胞瘤 (sciatic schwannoma)佔不到 1%。以倉哥的腰椎 X 光檢查判斷,會認為他的坐骨神經痛是因為腰椎神經根壓迫再合理不過。 

幸運的是我們在疼痛科的學習訓練,使我們能夠透過詳細的身體檢查判斷可能的成因,加上倉哥明確的症狀描述,還有診間超音波的輔助,才讓我們有機會在第一次門診就找出病因!雖然這些 PE 都很費時,但只要想到有機會像倉哥這樣找出原因,就覺得這個「慢」都是值得的! 

 

回看疼痛科醫師的角色

在倉哥的案例中,疼痛科醫師扮演的是「找原因」的角色,後續還是要請外科醫師把神經瘤切除才能改善他的症狀;而有的時候,疼痛科醫師則是擔任症狀處理的角色,例如之前提到寬寬的案例。 

關於疼痛科醫師在跨科別合作的定位,馬偕紀念醫院林嘉祥主任主講的這段影片有更詳細的說明。 

 

結論

坐骨神經痛比較像是一個「現象」的描述,就像是我們說:「停電了!」然而停電的原因很多種,需要仔細去檢查。同樣的,坐骨神經痛的原因也很多,也是需要詳查。 

 

並不是所有的坐骨神經痛都是腰椎退化造成的!影像檢查也不是絕對的標準答案!詳細的身體檢查配合醫療影像輔助,才有多一點的機會找出真正的原因! 

 


Cho Chi Yang
Cho Chi Yang

作者

【疼痛醫師楊琢琪】從麻醉專業踏入疼痛改善的領域,關心身體疾病,也致力於情緒關懷與生活品質的提升。Facebook 粉絲專頁:https://www.facebook.com/PainRaisesChange 個人部落格:https://chochiyangmd.blogspot.com/


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