不是會陰神經痛的會陰疼痛處理方式

這個主題的上篇是在整理提肛肌症候群的診斷和可能成因，下篇則會著重於處理方式。

在進入正題之前，我想補充一個有趣的冷知識，2004 年出刊的一份文獻 [1] 提到，有些犬類也會出現肛門直腸痙攣的現象，很類似人類的提肛肌症候群，常發生於一些比較神經質的品種犬，牠們常常會把尾巴夾在兩腿之間，像是受到主人訓斥時那樣。

狗狗夾尾巴的這個動作是由前薦尾肌（anterior sacrococcygeus muscle）所控制，前薦尾肌對應到人類的構造是肛尾韌帶（anococcygeal ligament），而和肛尾韌帶相連著的結構正是本篇主角 —— 提肛肌！

意思是說，人類的提肛肌症候群跟狗狗夾尾巴是差不多的心情嗎？這個問題目前還沒有肯定的答案，不過焦慮和憂鬱的困擾在肛門疼痛的族群中相當顯著。儘管大多數患者會認為是因為疼痛所以才焦慮憂鬱，不過轉個方向思考，如果可以解除人們對那些引發焦慮憂鬱情境的反應（收縮恥骨直腸肌），提肛肌症候群會不會更徹底地痊癒呢？ 

提肛肌症候群的治療

根據文獻，提肛肌症候群的治療包括以下方法： 

分述如下： 

藥物

藥物的使用可能會搭配肌肉鬆弛劑、低劑量的抗憂鬱劑和抗癲癇藥物 [2]，幫助放鬆肌肉，不過藥物並不能「治癒」提肛肌症候群，只能暫時舒緩症狀。 

物理&儀器復健

常見的組合是蒂勒氏按摩法 [2]（從肛門或陰道內部對提肛肌按摩）、肌肉電刺激 [3]（透過直腸或陰道探頭對骨盆底肌施予電刺激，使其疲勞以降低疼痛）和溫水坐浴。q 

生物回饋療法 [4]

透過肛門直腸壓力計與體表肌電圖的輔助，讓患者掌握自身骨盆底肌用力/放鬆的狀態，並練習增加骨盆底肌的協調性，提升本體感覺。 

心理治療

心理治療的實證主流還是認知行為療法；如果疼痛的發生和某個/某些事件經驗有關，眼動減敏歷程更新或許也值得考慮。 

肉毒桿菌素注射 [5]

基於一個哪裡緊就把它打到面癱的概念，對提肛肌施打肉毒桿菌素也是再合理不過，只是平均每 3-4 個月就要打一次，健保應該也沒有在給付這個。 

激痛點注射/乾針 [6]

張力過高的肌肉裡面會形成激痛點，也就是按壓到會特別疼痛的位置。激痛點注射/乾針的概念就是透過注射解除掉這些肌纖維打結的地方，藉以改善症狀。 

動作教育/運動復健 [7]

我們在上篇提到骨盆底肌和腹內壓與薦髂關節的關聯，因此動作教育/運動復健往往會著重於： 

綜整上述資訊，我個人認為比較偏向「治本」的方法是： 

1. 生物回饋療法

2. 心理治療

3. 動作教育/運動復健

我目前的經驗是，願意積極投入動作教育/運動復健的人，進步的幅度和持久性確實都比較好！ 

還少了一片拼圖

但想來想去，我總覺得上述方法好像還缺了一塊。一般來說當我們在處理韌帶肌腱勞損時，很常使用的一種方法就是「增生療法」，從病理機轉來想，提肛肌症候群裡面骨盆底肌高張的本質，跟造成韌帶肌腱勞損的背景環境相似，那麼如果用處理勞損的邏輯來治療提肛肌症候群，應該也會有幫助才對。 

基於對提肛肌症候群的整體理解，我開始實行增生療法，但我不是直接處理個別的提肛肌，而是對提肛肌的共同源頭 —— 尾椎前（腹）側和肛尾韌帶 —— 進行增生療法。 

從力學結構來看，提肛肌群中的恥骨直腸肌透過肛尾韌帶連結到尾椎，另一條肌肉 —— 恥骨尾骨肌 —— 更是直接連到尾椎前側面（圖二）；而且很多提肛肌症候群的病人表示症狀嚴重時連尾椎都會痛，因此我認為同步處理恥骨尾骨肌和肛尾韌帶，會是一種更為完整的修復方式。 

實施至今，只能說效果比我預期的更好，很多病人做過一兩次的增生修復注射後，狀況就穩定多了。加上動作教育/運動復健的整合照護，更是如虎添翼呢！

讓我意外的是，文獻中竟然找不到增生療法應用於提肛肌症候群的相關資料，真是難以置信！期待有研究資源的同道們能補上這一塊拼圖！

不過，尾椎前面就是直腸和其他骨盆腔器官，強烈建議增生注射時至少要有超音波導引，並且讓經驗豐富的醫師來進行治療喔！ 

結論

參考文獻

[1] Mazza, L., E. Formento, and G. Fonda. "Anorectal and perineal pain: new pathophysiological hypothesis." Techniques in coloproctology 8.2 (2004): 77-83.

[2] Margaret Hull. "Evaluation of the Levator Ani And Pelvic Wall Muscles in Levator Ani Syndrome." Urologic nursing 29.4 (2009): 225.

[3] Billingham, Richard P., et al. "Treatment of levator syndrome using high-voltage electrogalvanic stimulation." Diseases of the colon & rectum 30.8 (1987): 584-587.

[4] Narayanan, Susrutha Puthanmadhom, and Adil E. Bharucha. "A practical guide to biofeedback therapy for pelvic floor disorders." Current gastroenterology reports21.5 (2019): 1-8.

[5] Adelowo, Amos, et al. "Botulinum toxin type A (BOTOX) for refractory myofascial pelvic pain." Female pelvic medicine & reconstructive surgery 19.5 (2013): 288.

[6] Moldwin, Robert M., and Jennifer Yonaitis Fariello. "Myofascial trigger points of the pelvic floor: associations with urological pain syndromes and treatment strategies including injection therapy." Current urology reports 14.5 (2013): 409-417.

[7] Nelson, Patricia, et al. "Chronic female pelvic pain—part 2: differential diagnosis and management." Pain Practice 12.2 (2012): 111-141.