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7月 28, 2021

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不是會陰神經痛的會陰疼痛處理方式

會陰疼痛 可能是心理原因 

 

 

這個主題的上篇是在整理提肛肌症候群的診斷和可能成因,下篇則會著重於處理方式。

 

在進入正題之前,我想補充一個有趣的冷知識,2004 年出刊的一份文獻 [1] 提到,有些犬類也會出現肛門直腸痙攣的現象,很類似人類的提肛肌症候群,常發生於一些比較神經質的品種犬,牠們常常會把尾巴夾在兩腿之間,像是受到主人訓斥時那樣。

 

狗狗夾尾巴的這個動作是由前薦尾肌(anterior sacrococcygeus muscle)所控制,前薦尾肌對應到人類的構造是肛尾韌帶(anococcygeal ligament),而和肛尾韌帶相連著的結構正是本篇主角 —— 提肛肌!

 

意思是說,人類的提肛肌症候群跟狗狗夾尾巴是差不多的心情嗎?這個問題目前還沒有肯定的答案,不過焦慮和憂鬱的困擾在肛門疼痛的族群中相當顯著。儘管大多數患者會認為是因為疼痛所以才焦慮憂鬱,不過轉個方向思考,如果可以解除人們對那些引發焦慮憂鬱情境的反應(收縮恥骨直腸肌),提肛肌症候群會不會更徹底地痊癒呢? 

 

提肛肌症候群的治療

根據文獻,提肛肌症候群的治療包括以下方法: 

  • 藥物
  • 物理&儀器復健
  • 生物回饋療法
  • 心理治療
  • 肉毒桿菌素注射
  • 激痛點注射/乾針
  • 動作教育/運動復健
  •  

    分述如下: 

     

    藥物

    藥物的使用可能會搭配肌肉鬆弛劑、低劑量的抗憂鬱劑和抗癲癇藥物 [2],幫助放鬆肌肉,不過藥物並不能「治癒」提肛肌症候群,只能暫時舒緩症狀。 

     

    物理&儀器復健

    常見的組合是蒂勒氏按摩法 [2](從肛門或陰道內部對提肛肌按摩)、肌肉電刺激 [3](透過直腸或陰道探頭對骨盆底肌施予電刺激,使其疲勞以降低疼痛)和溫水坐浴。q 

     

    生物回饋療法 [4]

    透過肛門直腸壓力計與體表肌電圖的輔助,讓患者掌握自身骨盆底肌用力/放鬆的狀態,並練習增加骨盆底肌的協調性,提升本體感覺。 

     

    心理治療

    心理治療的實證主流還是認知行為療法;如果疼痛的發生和某個/某些事件經驗有關,眼動減敏歷程更新或許也值得考慮。 

     

    肉毒桿菌素注射 [5]

    基於一個哪裡緊就把它打到面癱的概念,對提肛肌施打肉毒桿菌素也是再合理不過,只是平均每 3-4 個月就要打一次,健保應該也沒有在給付這個。 

     

    激痛點注射/乾針 [6]

    張力過高的肌肉裡面會形成激痛點,也就是按壓到會特別疼痛的位置。激痛點注射/乾針的概念就是透過注射解除掉這些肌纖維打結的地方,藉以改善症狀。 

     

    動作教育/運動復健 [7]

    我們在上篇提到骨盆底肌和腹內壓薦髂關節的關聯,因此動作教育/運動復健往往會著重於: 

  • 建立適當的骨盆位置
  • 調整呼吸模式
  • 腹橫肌與骨盆底肌的連結
  • 骨盆帶的穩定與動作模式優化
  •  

    綜整上述資訊,我個人認為比較偏向「治本」的方法是: 

    1. 生物回饋療法

    2. 心理治療

    3. 動作教育/運動復健

    我目前的經驗是,願意積極投入動作教育/運動復健的人,進步的幅度和持久性確實都比較好! 

     

    還少了一片拼圖

    但想來想去,我總覺得上述方法好像還缺了一塊。一般來說當我們在處理韌帶肌腱勞損時,很常使用的一種方法就是「增生療法」,從病理機轉來想,提肛肌症候群裡面骨盆底肌高張的本質,跟造成韌帶肌腱勞損的背景環境相似,那麼如果用處理勞損的邏輯來治療提肛肌症候群,應該也會有幫助才對。 

    基於對提肛肌症候群的整體理解,我開始實行增生療法,但我不是直接處理個別的提肛肌,而是對提肛肌的共同源頭 —— 尾椎前(腹)側和肛尾韌帶 —— 進行增生療法。 

    從力學結構來看,提肛肌群中的恥骨直腸肌透過肛尾韌帶連結到尾椎,另一條肌肉 —— 恥骨尾骨肌 —— 更是直接連到尾椎前側面(圖二);而且很多提肛肌症候群的病人表示症狀嚴重時連尾椎都會痛,因此我認為同步處理恥骨尾骨肌肛尾韌帶,會是一種更為完整的修復方式。 

     

    實施至今,只能說效果比我預期的更好,很多病人做過一兩次的增生修復注射後,狀況就穩定多了。加上動作教育/運動復健的整合照護,更是如虎添翼呢!

     

    讓我意外的是,文獻中竟然找不到增生療法應用於提肛肌症候群的相關資料,真是難以置信!期待有研究資源的同道們能補上這一塊拼圖!

     

    不過,尾椎前面就是直腸和其他骨盆腔器官,強烈建議增生注射時至少要有超音波導引,並且讓經驗豐富的醫師來進行治療喔! 

     

    結論

  • 提肛肌症候群的治本之道包括:生物回饋療法、心理治療動作教育/運動復健
  • 尾椎周圍的增生療法對提肛肌症候群效果顯著(個人經驗)
  •  

     

     

    參考文獻

    [1] Mazza, L., E. Formento, and G. Fonda. "Anorectal and perineal pain: new pathophysiological hypothesis." Techniques in coloproctology 8.2 (2004): 77-83.

    [2] Margaret Hull. "Evaluation of the Levator Ani And Pelvic Wall Muscles in Levator Ani Syndrome." Urologic nursing 29.4 (2009): 225.

    [3] Billingham, Richard P., et al. "Treatment of levator syndrome using high-voltage electrogalvanic stimulation." Diseases of the colon & rectum 30.8 (1987): 584-587.

    [4] Narayanan, Susrutha Puthanmadhom, and Adil E. Bharucha. "A practical guide to biofeedback therapy for pelvic floor disorders." Current gastroenterology reports21.5 (2019): 1-8.

    [5] Adelowo, Amos, et al. "Botulinum toxin type A (BOTOX) for refractory myofascial pelvic pain." Female pelvic medicine & reconstructive surgery 19.5 (2013): 288.

    [6] Moldwin, Robert M., and Jennifer Yonaitis Fariello. "Myofascial trigger points of the pelvic floor: associations with urological pain syndromes and treatment strategies including injection therapy." Current urology reports 14.5 (2013): 409-417.

    [7] Nelson, Patricia, et al. "Chronic female pelvic pain—part 2: differential diagnosis and management." Pain Practice 12.2 (2012): 111-141.

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    Cho Chi Yang
    Cho Chi Yang

    作者

    【疼痛醫師楊琢琪】從麻醉專業踏入疼痛改善的領域,關心身體疾病,也致力於情緒關懷與生活品質的提升。Facebook 粉絲專頁:https://www.facebook.com/PainRaisesChange 個人部落格:https://chochiyangmd.blogspot.com/


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