鵝掌肌腱炎、滑囊炎,是內側膝疼痛的障眼法--疼痛的來源與症狀
先前跟大家介紹過何謂鵝掌肌,知道了之後,便能更深入了解內側膝關節疼痛的原因之一--鵝掌肌腱炎/滑囊炎(Pes anserinus tendinitis/bursitis,以下簡稱 PATB)。 PATB 常伴隨著退化性關節炎、內側半月軟骨損傷,或膝內側副韌帶拉傷等,影響行走等活動功能。詳細介紹可以複習這篇文章:想知道內側膝關節為何疼痛?需要先了解鵝掌肌!
鵝掌肌腱炎/滑囊炎的疼痛來源與症狀
疼痛來自四大層面:
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過度使用(overuse):最為常見。
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急性創傷(acute trauma)
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醫源性原因導致(iatrogenic causes)如:取半腱肌與股薄肌肌腱當作十字韌帶的植體,導致術後的萎縮或沾黏。
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腫瘤和腫瘤樣病變(tumors and tumor-like lesions)如:腱鞘巨細胞瘤或痛風等。
此為一位35歲跑者,他的右膝鵝掌肌腱斷裂,左膝為正常。比較圖片外觀。
症狀表現方面:患者通常會明確地指出疼痛位置就在鵝掌肌上,且在以下幾個狀況時疼痛會增加:
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上下樓梯
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坐著突然站起來
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翹二郎腿
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跑步或跳躍
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有些患者也有半夜痛醒的情況(night pain)
鵝掌肌腱炎/滑囊炎的危險因子
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膝蓋外翻之變形(X 型腿)。
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退化性關節炎。
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糖尿病。
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肥胖,尤其是過重的中年婦女。
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下肢需跳躍、衝刺、變速、切入動作等運動。
鵝掌肌腱炎/滑囊炎 MRI 影像的盛行率
根據一篇回溯性之研究 [6],此團隊蒐集了自 1998 年 7 月至 2004 年 6 月之間,共 488 位個案(509 個膝蓋),曾主訴有 PATB 症狀的患者,回顧他們的核磁共振影像後發現,PATB 的盛行率只有 2.5%。即 509 個膝蓋中,只有 13 個膝蓋真的可以在 MRI 上看到鵝掌肌滑囊有腫脹發炎的現象,這似乎已暗示我們,患者的疼痛其實並不單純。
星號:發炎腫脹的鵝掌肌滑囊。上方箭號:縫匠肌肌腱。中間彎曲箭號:股薄肌肌腱。下方箭頭:半腱肌肌腱。
鵝掌肌腱炎/滑囊炎的鑑別診斷
鵝掌肌腱炎/滑囊炎也常與以下幾種狀況混淆或合併出現,須加以區分:
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非典型內側半月板囊腫(atypical medial meniscal cysts)
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半腱肌滑囊炎(semimembranosus bursitis)
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近關節骨囊腫(juxta-articular bone cysts)
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脛骨副韌帶滑囊炎(tibial collateral ligament bursitis)
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骨髓炎(osteomyelitis)
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痛風性關節炎(gouty)
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隱神經壓迫(compression of saphenous nerve)
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纖維肌痛症(fibromyalgia)
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腫瘤(tumor)
鵝掌肌腱炎/滑囊炎治癒的關鍵
根據學者做的病例對照研究發現 [7],PATB 與先前所說的危險因子如:糖尿病、退化性關節炎和肥胖等的關聯性不大,卻與膝外翻變形(OR: 5.2; 95% CI: 1.1-25.5),及膝蓋側面穩定度不足(OR: 6.0; 95% CI: 1.4-26.0)較有關聯性。
這的確符合臨床的觀察,前文也提到,PATB 在 MRI 的盛行率也遠比想像中低很多。
因此,對於慢性 PATB 的治療關鍵在於:「平衡動態膝外翻力矩」,在下肢閉鎖鍊動作的情況下,鵝掌肌必須與其他肌肉共同維持膝關節屈曲、內旋與內收的動作控制,保持髖、膝、踝關節有良好的排列,否則便會產生過大的膝蓋外翻動作,如下圖所示:
無論是跑步、從高處跳下或半蹲時,若無法維持下肢正確的排列,即會產生過大的膝蓋外翻力矩。這是造成很多膝蓋疼痛的重大因素之一。
對於下肢排列不良的患者,常見的問題不外乎:髖外展或外轉肌力不足,髂脛束過緊,結構或功能性扁平足,核心力量不足,施力習慣不良等。這都有賴於臨床上物理治療師的細心評估。
結語
鵝掌肌腱炎/滑囊炎對物理治療師來說,只是身體表現出的障眼法,患者或許可以被動地休息或給予儀器治療等待發炎慢慢好轉,但是動作方式不改變的話,復發率可想而知。唯有深入地問診、檢查、動作分析與評估,才能找到問題的核心!
參考文獻:
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甫銓 陳
作者
【陳甫銓的物理治療筆記】專業物理治療師,希望能藉由藉由實證醫學支持的物理治療,分享臨床經驗,讓您遠離疼痛。